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●健康保険適用関係書式※表が長〜い為、「頁TOP」ボタンか"Ctrl+Home"等でお戻り下さい。
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●雇用保険関係書式(適用)※「労務実務センター」記事ライブラリー(含:OCR様式)
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●健康保険適用関係書式

ケース 届書・申請書名 様式・印刷枚数 手続き等
【1】
事業所を設立し、健康保険・
厚生年金保険の適用を受け
ようとするとき
健康保険・厚生年金保険
新規適用届
PDF(A4/2枚)

Word版
詳細
【2】
強制適用とならない事業
所が健康保険・厚生年金保
険の適用をうけようとするとき
健康保険・厚生年金保険
任意適用申請書
PDF(A4/2枚)
【3】
適用事業所の名称・所在地を
変更するとき(管轄内)
健康保険・厚生年金保険
適用事業所所在地・名称
変更届(管轄内)
PDF(A4/2枚)

Word版
詳細
【4】
適用事業所の名称・所在地を
変更するとき(管轄外)
健康保険・厚生年金保険
適用事業所所在地・名称
変更届(管轄外)
PDF(A4/2枚)

Word版
詳細
【5】
事業主の変更や事業所に
関する事項の変更(訂正)が
あったとき
健康保険・厚生年金保険
事業所関係変更(訂正)届
PDF(A4/2枚)

Word版
詳細
【6】
適用事業所が廃止、休止等に
より適用事業所に該当しなく
なったとき
健康保険・厚生年金保険
適用事業所全喪届
PDF(A4/2枚)

Word版
詳細
【7】
任意適用事業所が任意
適用の取消ししようとするとき
健康保険・厚生年金保険
任意適用取消申請書
PDF(A4/2枚)


 【被保険者資格、喪失、被扶養者関係届書】
ケース 届書・申請書名 様式・印刷枚数 手続き等
【8】
従業員を採用したとき
健康保険・厚生年金保険
被保険者資格取得届
PDF(A4/2枚)

Excel版
詳細
【9】
従業員が退職、死亡したとき
健康保険・厚生年金保険
被保険者資格喪失届
PDF(A4/2枚)

Excel版
詳細
【10】
家族を被扶養者にするとき、
被扶養者となっている家
族に異動があったとき、
被扶養者の届出事項に
変更があったとき
健康保険被扶養者
(異動)届
(国民年金第3号被保険者
関係届書)
PDF(A4/4枚) 詳細


 【報酬月額、賞与、育児休業等関係届書】
ケース 届書・申請書名 様式・印刷枚数 手続き等
【11】
定時決定のため、
4月〜6月の報酬月額の
届出を行うとき
健康保険・厚生年金保険
被保険者報酬月額
算定基礎届
PDF(B5/2枚) 詳細
健康保険・厚生年金保険
被保険者報酬月額
算定基礎届総括表
PDF(A4/2枚)
【12】
随時改定に該当するとき
(報酬額に大幅な変動が
あったとき)
健康保険・厚生年金保険
被保険者報酬月額変更届
PDF(B5/2枚) 詳細
【13】
育児休業等終了後に
受け取る報酬に変動が
あったとき
健康保険・厚生年金保険
被保険者育児休業等
終了時報酬月額変更届
PDF(A4/1枚)

Excel版
詳細
【14】
賞与を支給したとき
健康保険・厚生年金保険
被保険者賞与支払届
社会保険事務所に
お問い合わせ
ください
詳細
健康保険・厚生年金保険
被保険者賞与支払届
総括表
PDF(A4/4枚)
【15】
年間の標準賞与額の
累計額が540万円を
超えたとき
健康保険標準賞与額
累計申出書
PDF(A4/2枚
複写帳票)


Excel版
【16】
育児休業等を取得し、
保険料の免除を受け
ようとするとき
健康保険・厚生年金保険
育児休業等取得者申出書
PDF(A4/2枚)

Excel版
詳細
【17】
育児休業等終了予定日
前に育児休業等を終了
したとき
健康保険・厚生年金保険
育児休業等取得者終了届
PDF(A4/2枚)

Excel版
詳細
【18】
養育期間の従前標準
報酬月額のみなし
措置をうけようとするとき
厚生年金保険養育期間
標準報酬月額特例申出書
PDF(A4/2枚) 詳細
【19】
養育期間が終了したとき
厚生年金保険養育期間
標準報酬月額特例終了届
PDF(A4/2枚) 詳細
 【被保険者関係届書】




ケース 届書・申請書名 様式・印刷枚数 手続き等
【20】
被保険者の住所に
変更があったとき
健康保険・厚生年金保険
被保険者住所変更届
(国民年金第3号被
保険者住所変更届)
PDF(A4/3枚
複写帳票)
詳細
【21】
被保険者の氏名に
変更があったとき
健康保険・厚生年金保険
被保険者氏名変更
(訂正)届
PDF(A4/2枚)

Excel版
詳細
【22】
被保険者の生年月日に
訂正があったとき
健康保険・厚生年金保険
被保険者生年月日
訂正届
PDF(A4/2枚)

Excel版
詳細
ケース 届書・申請書名 様式・印刷枚数 手続き等
【23】
被保険者証の添付を
必要とする届書提出時に
添付ができないとき
健康保険被保険者証
回収不能・滅失届
PDF(A4/1枚)

Excel版
詳細
【24】
年金手帳の再交付を
受けようとするとき
年金手帳再交付申請書 PDF(A4/1枚) 詳細
【25】
健康保険法第118条
第1項に該当したとき、
該当しなくなったとき
健康保険法第118条1項
(該当・不該当)届
PDF(A4/3枚
複写帳票)


Excel版
詳細
【26】
介護保険第2号被保
険者に該当したとき、
該当しなくなったとき
介護保険適用除外等該当・
非該当届
PDF(A4/3枚
複写帳票)


Excel版
詳細
【27】
健康保険被保険者資格
取得後、早急に保険
医療機関等で診療等を
受けようとするとき
健康保険被保険者資格
証明書
PDF(A4/1枚) 詳細
【28】
国民健康保険等に加入
するため、健康保険の
資格喪失証明等が
必要になったとき
健康保険・厚生年金保険
資格取得・資格喪失等
確認申請書
PDF(A4/3枚
複写帳票)
詳細








●健康保険給付関係書式

申請書の種類

主な添付書類

(詳しくは記入例をご参照ください)

記入例 申請書様式

【1】

 

やむを得ない事情により保険医療機関で保険診療を受けることができず、自費で診療したとき

コルセットなどの装具を作成したとき】など

 

健康保険

療養費支給申請書

(立替払等、治療用装具、生血)
 

【立替払】 

診療明細書
領収(明細)書

 
【海外療養費】

診療内容明細書
領収明細書
日本語の翻訳文


【治療用装具】

領収書
医師の意見および装具装着証明書(弾性着衣等および小児弱視等の治療用眼鏡等除く)
弾性着衣等装着指示書(弾性着衣等に限る)
眼鏡等作成指示書(小児弱視等の治療用眼鏡等に限る)
検査書(小児弱視等の治療用眼鏡等に限る)

【生血】
輸血証明書
領収書

記入例  

申請書  

 

【2】 

 

被保険者本人・被扶養者の同一月内の窓口支払額が自己負担限度額を超えたとき

 

健康保険

高額療養費
支給申請書

 

 

市区町村民税が課されないことの証明(非課税証明書)
生活保護開始(変更・廃止)決定通知書のコピー(事業主、民生委員または福祉事務所長による原本証明を受けたもの)
領収書(費用徴収が「有」の場合)

記入例  

申請書   

 

【3】

 

同一世帯の被保険者または被扶養者において医療保険と介護保険の両方の自己負担額がある場合に、1年間※(毎年8月1日から翌年7月31日まで)に支払った額が自己負担限度額を超えたとき
※初年度については、平成20年4月1日から平成21年7月31日までの期間 

 

高額介護合算

療養費支給申請書兼

自己負担額証明書交付申請書

  

自己負担額証明書
市区町民税が課されないことの証明(非課税証明書等)
※基準日(計算期間の末日)の属する年度の前年度分の証明書類を添付して ください。
ただし、被保険者が計算期間の中途で死亡した等により基準日が前年8月1日から3月31日のいずれかの日を基準とみなした場合にあっては、当該基準日とみなした日の属する年度分の証明書類を添付してください。
準備中

申請書  

 

【4】

 

70歳未満の方が医療機関に入院したときの窓口支払額を軽減したいとき

 

健康保険

限度額適用認定

申請書
 

 ○ 被保険者証のコピー 記入例  

申請書  

【5】

 

【(70歳未満の低所得者の方等)保険医療機関に入院したときの窓口支払額および食事療養の標準負担額を軽減したいとき】

 

健康保険

限度額適用・

標準負担額減額
認定申請書

【70歳未満の低所得者の場合】
所得の状況(申請書内に証明欄あり)
保護申請却下通知書若しくは保護廃止決定通知書またはこれらの写に事業主、民生委員または福祉事務所長が原本証明したもの
標準負担額に係る領収書(標準負担額を伴わない期間がある場合は入院期間に係る保険医療機関等の証する書類)

【高齢受給者の場合】
所得の状況(申請書内に証明欄あり)
非課税証明書
公的年金等源泉徴収票
給与等源泉徴収票
記入例  

申請書   

 

【6】

 

特定疾病(人工腎臓を実施する慢性腎不全等)の療養のため、高額に医療費がかかるとき

 

健康保険

特定疾病療養

受療証交付申請書

  医師の意見書
記入例  

申請書  

【7】

 

被保険者が療養のため仕事を休み、給料をうけられないとき

 

健康保険

傷病手当金
支給申請書

 

療養担当者の意見書    
事業主の証明    
出勤簿のコピー

初回申請時のみ

賃金台帳のコピー
役員報酬に係る役員会議の議事録のコピー
年金証書のコピー 初回申請時および変更が生じた都度
年金額改定通知書のコピー
休業補償給付支給決定通知書のコピー
記入例  

申請書  

 

【8】

 

被保険者が出産のため会社を休み、給料をうけられないとき

 

健康保険

出産手当金
支給申請書

 □ 医師または助産師の意見書
 ■ 事業主の証明
出勤簿のコピー 初回申請時のみ
賃金台帳のコピー
役員報酬に係る役員会議の議事録のコピー
記入例  

申請書  

 

【9】

 

被保険者または被扶養者が出産したとき

 

医療機関等への出産育児一時金の直接支払制度を利用し、出産後に一時金の額と医療機関等の代理受取額との差額分を請求するとき)


健康保険

出産育児一時金

内払金支払依頼書・

差額申請書
 

※直接支払制度による医療機関等への一時金の支払いが既にされている場合には「差額申請書」に○をし、一時金の支払いがされていない場合には「内払金支払依頼書」に○をして提出してください。

それぞれの詳しい添付書類については、下記または記入例をご参照ください。

 

【差額申請書として提出する場合】

特にありません。

 

【内払金支払依頼書として提出する場合】

医療機関等から交付される出産費用の

領収・明細書のコピー

医療機関等から交付される直接支払制度に係る代理契約に関する文書のコピー

 

(内払金支払依頼書として提出する場合

であって、領収・明細書に「出産年月日」及び

「出生児数」が記載されていない場合)

 

申請書所定欄に次のいずれかの証明 
■医師・助産師の証明
■市区町村の証明

 

上記証明が受けられない場合 

●戸籍謄(抄)本
●戸籍記載事項証明書
●登録原票記載事項証明書
●出生届受理証明書
●母子健康手帳
●住民票

 

記入例  

申請書  

 

【10】
 

被保険者または被扶養者が出産したとき

 

医療機関等への出産育児一時金の直接支払制度を利用せず出産した場合、海外で出産した場合)

 

健康保険

出産育児一時金

支給申請書

 

申請書所定欄に次のいずれかの証明 

■医師・助産師の証明
■市区町村の証明


上記証明が受けられない場合 

●戸籍謄(抄)本

●戸籍記載事項証明書

●登録原票記載事項証明書

●出生届受理証明書

●母子健康手帳

●住民票


 

医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書のコピー 

(海外で出産された場合は、必要ありません。)

 

医療機関等から交付される直接支払制度に

係る代理契約に関する文書のコピー
(海外で出産された場合は、必要ありません。)

 

健康保険出産育児一時金申請に伴う申出書または健康保険家族出産育児一時金申請に伴う申出書(海外出産された方で該当する方のみ)

申出書の様式は、こちら  です。

記入例  

申請書  

 

【11】

 

【資格喪失後6か月以内に出産した場合に支給される出産育児一時金の支給を受けるため、資格喪失等証明書が必要であるとき】

 

健康保険被保険者資格喪失等証明書
交付申請書

 

過去の健康保険の加入記録が確認できる資格喪失証明書等(保険者が発行したもの)
記入例  

申請書  

【12】

 

被保険者が亡くなったとき

被扶養者が亡くなったとき

 

健康保険

埋葬料(費)
支給申請書

事業主の証明    
       
上記証明が受けられない場合  
埋葬許可証のコピー いずれ
か一つ
火葬許可証のコピー
死亡診断書のコピー
死体検案書のコピー
検視調書のコピー
亡くなった方の戸籍(除籍)謄(抄)本
住民票

記入例  

申請書  

被扶養者以外が埋葬料を申請する場合
(生計維持の確認が必要なため)

住民票(亡くなった方と申請者が記載されているもの)
定期的な仕送りの事実がわかる預貯金通帳のコピー
定期的な仕送りの事実がわかる現金書留の封筒のコピー
亡くなった方が請求者の公共料金等を支払ったことがわかる領収書のコピー

埋葬費申請の場合
埋葬に要した領収書
埋葬に要した費用の明細書

 

この他の申請書については、全国健康保険協会の都道府県支部にお問い合わせください。

 

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                  ●労働基準法・均等・派遣・紹介等関係書式

労働基準法関係

様  式  名
ダウンロード
一般労働者用(常用・有期雇用型)労働条件通知書
一般労働者用(日雇型)労働条件通知書
建設労働者用(常用・有期雇用型)労働条件通知書
建設労働者用(日雇型)労働条件通知書
短時間労働者・派遣労働者用(常用・有期雇用型)労働条件通知書
派遣労働者用(日雇型)労働条件通知書
時間外労働・休日労働に関する協定届
36協定の本社一括届出における本社以外の各事業場一覧表
時間外労働・休日労働に関する協定届(事業場外労働に関する協定)
時間外労働・休日労働に関する労使委員会の決議届
時間外労働・休日労働に関する労働時間等設定改善委員会の決議届
1箇月単位の変形労働制に関する協定届
1年単位の変形労働時間制に関する協定届
事業場外労働に関する協定届
企画業務型裁量労働制に関する決議届
企画業務型裁量労働制に関する報告
専門業務型裁量労働制に関する協定届
就業規則(変更)届
就業規則意見書
退職証明書
解雇理由証明書
適用事業報告
解雇予告除外認定申請書
監視、断続的労働 に従事する者に対する適用除外許可申請書
断続的な宿直又は日直勤務許可申請書
労働者名簿
賃金台帳
賃金控除に関する協定書
口座振込同意書
>> 就業規則の作成例はこちら
最低賃金法関係(最低賃金減額特例許可申請書の様式はこちら


雇用保険法関係(雇用保険関係各種申請書の様式はこちら


雇用均等法関係

様  式  名
ダウンロード
機会均等推進責任者選任・変更届
母性健康管理指導事項連絡カード
母性健康管理の措置に関する就業規則の記載例


育児・介護休業法関係

様  式  名
ダウンロード
就業規則における育児・介護休業等の取扱い
育児・介護休業等に関する規定例   
育児休業申出書
〔育児・介護〕休業取扱通知書
〔育児休業・育児のための所定外労働免除・育児のための時間外労働制限・育児のための深夜業制限・育児短時間勤務〕対象児出生届
〔育児・介護〕休業申出撤回届
〔育児・介護〕休業期間変更申出書
介護休業申出書
育児のための所定外労働免除申出書
〔育児・介護〕のための時間外労働制限申出書
〔育児・介護〕のための深夜業制限申出書
〔子の看護休暇・介護休暇〕申出書
育児短時間勤務申出書
介護短時間勤務申出書
〔育児・介護〕短時間勤務取扱通知書
育児・介護休業に関する労使協定   
職業家庭両立推進者選任・変更届


次世代育成支援対策推進法関係

様  式  名
ダウンロード
一般事業主行動計画策定・変更届(様式第1号)
 基準適合一般事業主認定申請書(様式第2号)


パートタイム労働法関係

様  式  名
ダウンロード
パートタイム労働者就業規則の規定例
短時間雇用管理者選任・変更届


個別労働紛争関係

様  式  名
ダウンロード
あっせん申請書


労働者派遣事業関係(労働者派遣事業関係各種申請書の様式はこちら)


有料無料職業紹介関係

様  式  名
ダウンロード
有料・無料職業紹介事業許可・更新申請書(様式第1号) Word
有料・無料職業紹介事業計画書(様式第2号) Word
届出制手数料届出書(様式第3号) Word
有料・無料職業紹介事業変更届(様式第6号)
(許可証再交付・書換申請書、取扱職種範囲等届出書)
Word
有料・無料職業紹介事業廃止届出書(様式第7号) Word
有料職業紹介事業報告書(様式第8号) Excel
無料職業紹介事業報告書(様式第8号) Excel
有料・無料職業紹介事業報告書(様式第8号) 記載例 Excel
特別の法人無料職業紹介事業届出書(様式第1号の2) Word
特別の法人無料職業紹介事業報告書(様式第8号の2) Excel
職業紹介事業保証金取戻公告届 Word

添付書類のご案内
◆新規許可申請の場合(PDF)
◆事業報告・有効期間更新の場合(PDF)
◆事業所の新設・変更届出の場合(PDF)
◆特別の法人無料職業紹介事業届出の場合(PDF)
◆履歴書記載例(PDF)


雇用対策法関係(外国人の雇用状況の届出関係)
※1ページ目、2ページ目を表裏両面にして印刷してください。
様  式  名
ダウンロード
◆民間事業主、独立行政法人、国立大学法人、公社等の届出様式
雇入れ、離職及び平成19年10月1日時点で現に雇い入れている者に係る外国人雇用状況届出書(様式第3号)
Excel
◆国・地方公共団体の通知様式
雇入れ、離職及び平成19年10月1日時点で現に雇い入れている者に係る外国人雇用状況通知書(様式)
Excel

パンフレットのご案内
◆事業主のみなさまへ(PDF)



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